PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA MASA NIFAS

A.          Perubahan Sistem Reproduksi

Selama masa nifas, alat-alat interna maupun eksterna berangsur-angsur kembali seperti keadaan sebalum hamil. Perubahan keseluruhan alat genitalia ini di sebut involusi. Pada masa ini terjadi juga perubahan penting lainnya, perubahan-perubahan yang terjadi antara lain sebagai berikut.

a.      Involusi Uterus

Involusi uterus adalah kembalinya uterus ke keadaaan sebelum hamil baik dalam bentuk maupun posisi. Selain uterus, vagina, ligament uterus dan otot dasar panggul juga kembali ke keadaan sebelum hamil.

Apabila ligament uterus dan otot dasar panggul tidak kembali ke keadaan sebelum hamil kemungkinan terjadinya prolaps semakin besar. Selama proses involusi, uterus menipis dan mengeluarkan lochea yang digantikan dengan endometrium baru. Setelah kelahiran bayi dan plasenta terlepas, otot uterus berkontraksi sehingga sirkulasi darah yang menuju uterus berhenti dan kejadian ini disebut dengan iskemia. Otot redundant, fibrous dan jaringan elastis bekerja. Fagosit dalam pembuluh darah dipecah menjadi 2 fagositosis. Enzim proteolitik diserap oleh otot fibre yang mana proses in disebut autolisis. Lisosim dalam sel ikut berperan dalam proses ini. Produk ini dibawa oleh pembuluh darah yang kemudian disaring di ginjal.

Lapisan desidua yang dilepaskan dari dinding uterus disebut dengan lochea. Endometrium baru tumbuh dan terbentuk selama 10 hari post partum dan menjadi sempurna sekitar 6 minggu. Proses involusi berlangsung sekitar 6 minggu. Selama proses involusi uterus berlangsung, berat uterus mengalami penurunan dari 1000 gram menjadi 60 gram dan ukuran uterus berubah dari 15 x 11 x 7,5 cm menjadi 7,5 x 5 x 2,5 cm. Setiap minggu berat uterus turun sekitar 500 gram dan servik menutup hingga selebar 1 jari.

Proses involusi uterus disertai dengan penurunan tinggi fundus uteri (TFU). Pada hari pertama TFU diatas symphisis pubis atau sekitar 12 cm. hal ini terus berlangsung dengan penurunan TFU 1 cm setiap harinya, sehingga pada hari ke 7 TFU berkisar 5 cm dan pada ke 10 TFU tidak teraba di symphisis pubis.

Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi

Involusi uteri	Tinggi fundus uteri	Berat uterus	Diameter uterus	Palpasi servik
Placenta lahir	Setinggi pusat	1000 gr	12,5 cm	Lembut/lunak
7 hari (1 minggu)	Pertengahan pusat symphisis	750 gr	7,5 cm	2 cm
14 hari (2 minggu)	Tidak teraba	500 gr	5 cm	1 cm
6 minggu	Normal	40-60 gr	2,5 cm	menyempit
8 minggu	normal	30 gr

b.      Lochea

Lochea adalah exkresi cairan rahim selama masa nifas yang mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Lochea keluar dari uterus setelah bayi lahir sampai dengan 3 atau 4 minggu post partum. Perubahan lochea terdapat 4 tahap yaitu :

1.      Lochea Rubra/ Merah (Kruenta), pada hari 1-4 postpartum:

Lochea rubra merupakan darah pertama yang keluar dan berasal dari tempat lepasnya plasenta. Yang berisi darah segar, jaringan sisa-sisa placenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi) dan mekonuim.

2.      Lochea Sanguinolenta, pada hari 4-7 postpartum:

Berwarna merah kecoklatan dan berlendir.

3.      Lochea Serosa, pada hari 7-14 postpartum :

Berwarna kunign kecoklatan karena terdiri dari darah dan serum yang berisi leukosit dan robekan/ laserasi placenta.

4.      Lochea Alba/ Putih, pada 2-6 minggu postpartum :

Lochea berwarna putih kekuningan yang terdiri dari leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir servik, leucosit dan jaringan yang mati.

c.       Cervix

Servix mengalami involusi bersama-sama dengan uterus. Warnanya merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat laserasi/ perlukaan kecil. Servix tidak pernah kembali pada keadaan sebelum hamil. Muara servix yang berdilatasi 10 cm pada waktu persalinan. Setelah bayi  lahir, tangan masih bias masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dimasuki 2-3 jari, pada minggu ke-6 postpartum servix menutup.

d.      Vulva dan vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses persalinan dan akan kembali secara bertahap dalam 6-8 minggu postpartum. Penurunan hormon estrogen pada masa postpartum berperan dalam penipisan munosa vagina dan hilangnyarugae. Rugae akan terlihat kembali pada sekitar minggu ke-4.

e.       Ovarium dan tuba falopi

Setelah kelahiran plasenta, produksi estrogen dan progesterone menurun, sehingga menimbulkan mekanisme timbal balik dari siklus menstruasi. Dimana dimulainya kembali proses ovulasi sehingga wanita bisa hamil kembali.

f.          Endometrium

Perubahan pada endometrium adalah timbulnya thrombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta.

g.         Payudara (mamae)

Pada semua wanita yang telah melahirkan proses laktasi terjadi secara alami. Proses menyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis, yaitu sebagai berikut

·         Produksi susu

·         Sekresi susu atau let down

Selama Sembilan bulan kehamilan, jaringan payudara tumbuh dan menyiapkan fungsinya untuk menyediakan makanan bagi bayi baru lahir. Setelah melahirkan, ketika hormon yang dihasilkan plasenta tidak ada lagi untuk menghambatnya kalenjar pituitari akan mengeluarkan prolaktin (hormone laktogenik). Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek prolaktin pada payudara mulai bias dirasakan. Pembuluh payudara menjadi bengkak terisi darah, sehingg atimbul rasa hangat, bengkak, dan rasa sakit. Sel-sel acini yang menghasilkan ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap putting, reflex saraf merengsang lobus posterior pituitari akan menyekresi hormone oksitosin. Oksitosin merangsang reflex let down (mengalirkan), sehingga menyebabkan ejeksi ASI melalui sinus laktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada putting. Karena ASI dialirkan karena isapan bayi atau dengan dipompa sel-sel acini terangsang untuk menghasilkan ASI lebih banyak. Refleks ini dapat berlanjut sampai waktu yang cukup lama.

B.           Perubahan Sistem Pencernaan

Setelah kelahiran plasenta, maka terjadi pula penurunan produksi progesterone. Sehingga hal ini dapat menyebabkan konstipasi terutama dalam beberapa hari pertama. Kemungkinan terjadi hal demikian karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapatkan tekanan yang menyebabkan colon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, haermorroid, laserasi jalan lahir serta adanya reflek hambatan defekasi dikarenakan adanya rasa nyeri pada perineum karena adanya luka episiotomi.

Mual muntah terjadi akibat produksi salivameningkat pada kehamilan trimester 1, gejala ini terjadi 6 minggu setelah HPHT dan berlangsung kurang lebih 10 minggu juga terjadi pada ibu nifas. Pada ibu nifas terutama yang partus lama dan terlantar mudah terjadi ileus paralitikus, yaitu adanya obstruksi usus akibat tidak adanya peristaltik usus. Penyebabnya adalah penekanan buah dada dalam kehamilan dan partus lama, sehingga membatasi gerak peristaltic usus, serta bias juga terjadi karena pengaruh psikis takut BAB karena ada luka jahitan perineum.

C.          Perubahan Sistem Perkemihan

Diuresis dapat terjadi setelah 2 – 3 hari post partum. Hal ini merupakan salah satu pengaruh selama kehamilan dimana saluran urinaria mengalami dilatasi. Kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu postpartum. Pada awal post partum kandung kemih mengalami oedema. Sumbatan pada uretra disebabkan karena adanya trauma saat persalinan berlangsung dan trauma ini dapat berkurang setelah 24 jam post partum.

D.           Perubahan sistem musculoskeletal/diastasic rectic abdominalis

Ligamen-ligamen, fasia dan diagframa pelvis yang meregang sewaktu kehamilan dan persalinan berangsur-angsur kembali sepertio sediakala. Tidak jarang ligamen rotundum mengendur, sehingga uterus jatuh kebelakang. Fasia jaringan penunjang alat genitalia yang mengendur dapat dilatasi dengan latihan-latihan tertentu. Mobilitas sendi berkurang dan posisi lordosis kembali secara perlahan-lahan.

E.           Perubahan Sistem Endokrin

Selama proses kehamilan  dan persalinan terdapat peribahan pada sistem endokrin, terutama pada hormone-hormon yang berperan dalam proses tersebut

a.       Hormon plasenta

Penurunan hormone Human placental lactogen (HPL), estrogen dan progesterone serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula dalam darah menurun secara bermakna pada nifas. Human Chorionoc Gonadotropin (HCG) menurun dengan cepat dan menetap sampai 10% dalam 3 jam hingga hari ke-7 postpartum dan sebagai onset pemenuhan mamae pada hari ke-3 postpartum.

b.      Hormon pituitary

Prolaktin darah meningkat dengan cepat, pada wanita tidak menyusui menurun dalam waktu 2 minggu. FSH dan LH meningkat pada fase konsentrasi folikuler pada minggu ke-3, dan LH tetap rendah hingga ovulasi terjadi.

c.       Hormone oksitosin

Oksitosin dikeluarkan dari kelenjar bawah otak bagian belakang (posterior), bekerja terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Selama tahap ketiga persalinan, hormone oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin.  Hal tersebut membantu uterus kembali kebentuk normal.

d.      Hormone pituitary ovarium

Diantara wanita laktasi sekitar 15% memperoleh menstruasi selama 6 minggu dan 45% setelah 12 minggu. Diantara wanita yang tidak laktasi 40% menstruasi setelah 6 minggu, 65% setelah 12 minggu dan 90% setelah 24 minggu. Untuk wanita laktasi 80% menstruasi pertama mengalami anovulasi dan untuk wanita yang tidak laktasi 50% siklus pertama an-ovulasi.

e.       Hormone prolaktin

Menurunnya kadar estrogen  menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitary bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin, hormone ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada rangsangan folikel dalam ovarium yang di tekan. Pada wanita yang tidak menyusui bayinya tingkay sirkulasi prolaktin  menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga merangsang kelenjar bawah depan otak yang mengontrol ovarium kea rah permulaan pola produksi estrogen dan progesterone yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan menstruasi.

f.       Estrogen dan Progesteron

Salama hamil volume darah normal meningkat walaupun mekanismenya secara penuh belum di mengerti. Diperkirakan bahwa tingkat estrogen yang tinggi memperbesar hormone antidiuretik yang meningkatkan volume darah. Di samping itu, progesterone mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat memengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum dan vulva, serta vagina.

F.           Perubahan-perubahan Tanda-tanda Vital

a.       Suhu

      24 jam postpartum suhu (37,5^oC-38^o C)

      Selama 2 hari berturut-turut pada 10 hari pertama suhu >38^oC (curiga infeksi)

b.      Nadi

      60-80x/menit pada postpartum

      >100x/menit (curiga infeksi/ perdarahan postpartum yang tertunda)

c.       Tekanan darah

      TD <120/80mmHg, karena perdarahan postpartum

      TD >120/80mmHg dapat menandakan terjadinya pre-eklampsi postpartum

d.      Pernafasan

Pernafasan selalu berhubungan dengan suhu dan nadi, kecuali ada gangguan khusus pada saluran pernafasan.

e.       harus dalam keadaan stabil, suhu menurun secara perlahan dan stabil pada 24 jam post partum, nadi menjadi normal setelah persalinan

G.          Perubahan Sistem Kardiovaskuler

Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 300-400cc, dan akan terjadi 2x lipat jika dilakukan section caesaria. Kardiak autput meningkat selama persalinan dan berlangsung sampai kala III ketika volume darah uterus dikeluarkan. Penurunan terjadi pada beberapa hari pertama post partum dan akan kembali normal pada akhir minggu ke 3 post partum.

H.          Perubahan Sistem Hematologi

Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Leukositosis mungkin terjadi selama persalinan, sel darah merahberkisar 15.000 selama persalinan. Peningkatan sel darah putih berkisar antara 25.000 – 30. 000 merupakan manisfestasi adanya infeksi pada persalinan lama, dapat meningkat pada awal nifas yang terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanan darah, volume plasma dan volume sel darah merah. Pada 2-3 hari post partum konsentrasi hematokrit menurun sekitar 2 % atau lebih. Total kehilangan darah pada saat persalinan dan nifas berkisar antara 1500 ml. 200 – 500 ml hilang pada saat persalinan; 500 – 800 ml hilang pada minggu pertama post partum dan 500 ml hilang pada saat masa nifas. Penurunan volume dan peningkatan sel darah pada kehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke 3-7 postpartum dan akan kembali normal dalam 4-5 minggu postpartum.